GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA E HIPERURICEMIA GOTOSA, ASOCIADA A ERTROCITOSIS DE GRAN ALTURA..
Membranous Glomerulonepritis and Gout Hyperuricemia associated to High Altitude Erithrocitosis.
Valdez Yañez G 1, Mechan Méndez V 2, Castro Zevallos E 3, Gonzales Pérez V 1, Puerta Ventura E 4, Rojas Rondan S 5, Sandoval Dionisio J,4 Asato Higa C 6.
1 Nefrología HNDN, 2 Hematología HNDM, 3 Jefe Sala San Pedro HNDM 4 Alumno UNMSM5 Alumna de la USJB6, Patóloga Clínica Privada.
Abstract: 38 year-old male, natural and coming from Cerro de Pasco-Peru (4368 m.a.s.l). To the awakening the 17/08/09, after ingesting 5 bottles of beer the previous day, he perceives lower legs’ edema and oppressive pain that is intensified with the walking. Beside it, ephistaxis, dysuria, pollakiuria, articular pain and bilateral tumors in knees, wrists, elbows and proximal interphalangeal articulations, overall oppressive headache. Hemoglobin in Lima: 26gr/dl, EPO in serum: 3,1 mU/ml (N: 4-23), acid uric :12 mg/dl. Proteinuria: 5,2 gr/24hs. Creatinine Cleareance: 77ml/min. Scarce and foamy urine, granular and hyaline cylinders, Creatinine:1,2 mg/dl. Urea: 59 mg/dl. Renal biopsy: membranous glomerulonefritis. Echo Doppler (lower left leg): Deep thrombosis of right common femoral vein. Superficial femoral vein: chronic trombosis. It is presented a case of Polyicithemia Vera associated to immune Membranous Glomerulonefritis and deep vein thrombosis and hyperuricemia of high altitude.
Key words:Polycythemia Vera, Deep Vein thrombosis, hyperuricemia, nephritic syndrome,membranous glomerulonephritis.
Resumen: Varón de 38 años, natural y procedente de Cerro de Pasco (4368 m.s.n.m.). Al despertar el 17/08/09, tras ingerir el día anterior 5 botellas de cerveza, percibe edema de miembros inferiores y dolor opresivo que se intensifica con la deambulación. Concomitantemente epistaxis, disuria, polaquiuria, dolor articular y tumores bilaterales en rodillas, muñecas, codos y articulaciones interfalángicas proximales, cefalea holocraneana opresiva. Hemoglobina en Lima: 26gr/dl, EPO en suero: 3,1 mU/ml (N: 4-23), acido úrico :12 mg/dl. Proteinuria: 5,2 gr/24hs. Depuración de creatinina: 77ml/min. Orina escasa, espumosa, cilindros granulosos e hialinos, Creatinina:1,2 mg/dl. Urea: 59 mg/dl. Biopsia renal: glomerulonefritis membranosa. Ecodoppler venoso MII derecho: Trombosis venosa profunda en vena femoral común derecha. Vena femoral superficial: trombos crónicos. Se presenta de una Policitemia Vera asociada Glomerulonefritis membranosa autoinmune y trombosis venosa profunda e hiperuricemia de altura.
Palabras clave. Glomerulonefritis Membranosa, hiperuricemia, gota secundaria, Policitemia Vera, síndrome nefrótico, trombosis venosa profunda.
Introducción
Los residentes a gran altura (mas de 3000 msnm), normalmente experimentan eritrocitosis adaptativas asintomáticas, que raramente superan los 20gr/dl (13). Cuando el nivel de Hb es superior a 20gr/dl, hay que pensar en descompensaciones cardiopulmonares (14). Mas cuando la saturación arterial de oxigeno es superior a 97 mmHg y el nivel de Eritropoietina esta disminuida, el diagnostico mas probable es Policitemia Vera (15). Aunque escasos, existen reportes de inducción de de glomerulonefritis por mecanismos inmunes en afectos de P. Vera y eritrocitosis secundarias (7,8). Niveles de Hb superiores a 20 gr/dl tienden a inducir trombosis gastrointestinales, de venas profundas y de las venas renales. Sobrevilla (4), ha descrito asociaciones de eritrocitosis-hiperuricemia en residentes de altura, aunque este paciente manifestó refirió ingerir alcohol y carnes en abundancia.
Enfermedad Actual: Al despertarse el 17/08/09, tras ingerir el día anterior 24 botellas de cerveza entre 5 personas, percibe edema de miembros inferiores asociado a dolor opresivo (7/10), intensificado con la deambulación dificultándole la marcha. Por ello ingiere ® Dolocordralan aliviando su dolor por algunas horas, tras lo cual reaparecen las molestias. Concomitantemente epistaxis, disuria, polaquiuria, dolor y tumoraciones bilaterales en rodillas, muñecas, codos y articulaciones interfalángicas proximales, así como episodios de cefalea holocraneana opresiva. En Cerro de Pasco le realizan un examen de Hb: 26 g/dl y acido úrico : 12 mg/dl. Funciones biológicas: Sed: aumentada. Peso aumentado (8 kg en 3 últimos meses).. Orina: escasa, espumosa, color te cargado. Antecedentes de importancia:: Consumo de alcohol desde los 20 años : 3 veces por semana hasta embriagarse (cerveza, aguardiente). Tabaco : 2 cajetillas por semana. Dejo de fumar hace 3 meses. Dieta variada, rica en carnes rojas. Patológicos: F. Tifoidea a los 12 años. 1997: hiperuricemia y tumefacción de dedo pulgar del pie derecho. Diagnostico de gota, tratada con Alopurinol y AINES, por un año. Además diagnostico de Policitemia Vera, razón por la que es sometido a sangrías (1997, 2005, 2009).
Examen Físico: FC: 56x’. FR: 16x’. PA:110/70. Peso : 62,5. Talla:1,72 m. IMC: 18,9 x M2. Rubicundez en cara y manos. Exoftalmos bilateral. Conjuntivas hiperémicas. Fondo de ojo: Macula sin brillo, arterias y venas adelgazadas. Esclerosis de coroides. Nódulo de 5 cm de diámetro, duro, no móvil, doloroso en área interfalángica proximal de dedo anular izquierdo. Múltiples tumoraciones, duras, blancas de 0.3 a 0.5 cm en hélix de ambas orejas, dorso y pulpejo de dedos de ambas manos. Tofos en codos. Edema de MI derecho (49, 32 y 28,5 cm medidos en 1/3 medio de muslo, pierna y pie, respectivamente). Edema de MI izquierdo (39, 28 y 25,5 cm medidos en 1/3 medio de muslo, pierna y pie, respectivamente). Petequias en dorso de pierna derecha. Piel: hiperqueratosis difusa. Pulsos pedios derechos disminuidos.
Tejido subcutáneo disminuido. Tumoraciones adheridas a planos profundos, irregulares a predominio de articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, codos rodillas, pies. Incapacidad para la marcha por dolor articular en ambos MMII. Tumores de 0, 5 cm en pabellón auricular derecho e izquierdo. Restricción a flexión y extensión de articulaciones interfalángicas proximales. Crujido articular en rodillas. Abdomen globuloso, timpánico, RHA (+), doloroso a palpación profunda en hipocondrio izquierdo. Genito urinario: puño percusión lumbar y punto renoureteral derecho: positivo. Neurológico: lucido orientado en espacio, tiempo y persona. Glasgow:15. No signos de focalización.
Exámenes auxiliares:
Orina: trasparente. pH:6,5. Densidad :1015. Sedimento urinario: Hematíes: 6 x campo. Proteínas (+++). Cilindros granulosos y hialinos. Creatinina:1,2 mg/dl. Urea: 59 mg/dl. Acido úrico:12 mg/dl. Hb:: 24. 4 g/dl. segmentados: 69, abastonados: 0%, basofilos:0%, monocitos: 6%, linfocitos: 21%. Plaquetas: 58 000/mm3. MCV: 104 fl. TP: 16,5” /13,9”. TTP: 51” (37+-10). Glucosa : 70mg/dl. Anticoag. lúpico : 54,7” (N:hasta 47”). Calcio :8,5 mg/dl. Colesterol- hdl : 34 mg/dl (N<> 2000 pg/ml (N:211-900). EPO en suero: 3,1 mU/ml (N: 4-23). Gases arteriales : Sat arterial: 97%. Electrolitos: Na: 143 mEq/L. K: 4,9 mEq/L. HCO3 : 18.5 mmol/l. P: 4.1 mg/l. Proteinuria: 5,2 gr/24hs.
Eco abdominal: normal. Ecodoppler renal: normal. Eco vena renal: Ausencia de trombos. Ecodoppler venoso MII derecho: Trombosis venosa profunda en vena femoral común derecha. Vena femoral superficial: trombos crónicos internos. Resto de venas: normal. Venas safena mayor y menor: flujo enlentecido. Ecocardiograma, Hipertensión pulmonar leve. Biopsia renal: Glomerulonefritis membranosa. Inmunofluorescencia: IgG, IGM, C3 y C1q: (++). Depósitos inmunes en asas capilares y mesangiales. Engrosamiento global de asas capilares. Incremento irregular de matriz y mesangio. Túbulos: degeneración turbia, fibrosis intersticial.
Leyenda. Izquierda: Tofos en dedos de mano izquierda. Derecha. Glomerulonefritis membranosa.
Se enfoco la enfermedad como una eritrocitosis sintomática ocurriendo en un individuo natural y procedente de Cerro de Pasco-Peru (4367 msnm), en el que destacan sus niveles de Hb : 24-26 gr/dl. En individuos sanos residentes a gran altitud, los niveles normales de Hb oscilan entre 18,5-20 g/dl. Si superan este nivel se piensa en descompensaciones cardio-pulmonares ausentes en este paciente. Se identifico si, insuficiencia renal, hiperuricemia, alcoholismo y anomalías hepáticas sugerentes de cirrosis.
La presencia de una saturación arterial de 02 : 97%, vitamina B12 sérica elevada, acido úrico elevado, tofos (1,2), trombosis de venas profundas y EPO sérico disminuido, sugiere una Policitemia Vera (PV), entidad discutible por : a) Edad de inicio : 28 años. La PV ocurre por encima de los 40 años b) Relativo buen estado general del paciente c) Referencias de niveles disminuidos de EPO en afectos de insuficiencia renal, a causa de la proteinuria. d) Rareza de su ocurrencia : 0,5 a 2,5 /100 00 habitantes. e) Ausencia de esplenomegalia, leucocitosis y trombocitosis o pancitopenia sugerentes de conversión a mielofibrosis. Enfocamos el caso de momento como una eritrocitosis secundaria a una neoplasia oculta u otras causas, con leve insuficiencia renal inducida por hiperuricemia en un paciente alcohólico, ávido por carnes rojas, residente en altura. Tras 10 años de eritrocitosis atribuible a PV, lo esperable es una pancitopenia asociada a mielofibrosis. Ayudara a establecer el diagnostico definitivo, la realización de un nuevo dosaje de EPO cuando la proteinuria disminuya, biopsia de hueso con tinción de fibras reticulares y la cuantificación de la masa de glóbulos rojos.
Sobrevilla (4) y Jefferson (5), han reportado asociaciones entre eritrocitosis e hiperuricemia en residentes de alta altitud, aunque otros no la han encontrado (3). López ha reportado 1 caso de eritrocitosis asociada a gota, en un nativo de Cerro de Pasco y que la gota afecta a gran numero de indígenas peruanos (11). De ser así, la hiperuricemia de larga data (10 años), podría haber causado daño glomérulo tubular renal (glomerulonefritis membranosa) e insuficiencia renal, con EPO sérico disminuido a consecuencia de la proteinuria. Aunque los niveles disminuidos de EPO disminuido se asocian a anemia e hipoxia de altura, mecanismos desconocidos, podrían haber mantenido elevados los niveles de Hb.
La trombosis por acumulo de glóbulos rojos que incrementan la viscosidad sanguínea es frecuente en PV y enfermedad crónica de altura, pudiendo causar epistaxis y hemorragias gastrointestinales. La mejora de la trombosis de este paciente se logro mediante sangrías y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM), por el riesgo de trombosis asociada a Amiliodosis de venas renales. El TP y TTP prolongados se deben a anomalías de la función hepática y a proporciones inadecuadas del anticoagulante empleado, preparado para masas normales de glóbulos rojos. Además la terapéutica incluye antiuricosúricos, vivir en la costa, dieta y prednisona para la glomerulonefritis membranosa.
Existen reportes de eritrocitosis sin compromiso cardiopulmonar asociadas a glomerulonefritis membranosas con daño túbulo-glomerular, presencia de síndromes nefróticos, masa incrementada de glóbulos rojos, saturación normal de O y EPO discretamente elevado en eritrocitosis secundarias (7), resueltas con ciclofosfamida y esteroides, demostrándose en ellas depósitos subepiteliales electrónicos densos en la membrana basal glomerular postulándose mecanismos autoinmunes, favoreciendo el desarrollo de glomerulonefritis membranosas (6, 8, 10). También se ha reportado asociaciones entre eritrocitosis, Glomerulopatías membranosas y PV (9), postulándose asociaciones inmunes entre G. membranosa y PV.
El Síndrome Nefrótico esta basado en la historia y edemas generalizados, proteinuria cualitativa (mas de 5 gramos en orina de 24 hrs). Aunque ocurren en Policitemia Vera, las trombosis venosas profundas son complicaciones conocidas y frecuentes del síndrome nefrótico (12). Las glomerulonefritis membranosas son una (de dos lesiones renales), mas frecuentemente asociadas a neoplasias. Tratándose de una trombosis venosa profunda, la segunda posibilidad a plantear es un síndrome nefrótico secundario a trombosis de la vena renal, Debemos recordar que la proteinuria puede condicionar déficits transitorios de AT-III, favoreciendo estados hipercoagulables, que harían proclive al paciente a padecer fenómenos trombóticos en el sistema venoso profundo. Aunque el estudio doppler de venas renales no ha detectado trombosis de la vena renal, una certificación plena seria confirmada mediante una angioresonancia.
Si se descartase la presencia de una neoplasia hematológica y trombosis venosa renal, tendríamos que aceptar que el paciente es portador de un Síndrome Nefrótico Primario sustentado en una glomerulonefritis membranosa primaria en el marco de una Eritrocitosis secundaria e hiperuricemia secundaria a dicha eritrocitosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia:
Guillermo Valdez Yañez (Nefrología HNDM):
Facultad de Medicina UNMSM
Lima 1, Perú
Correo-e: gvaldezyanez@yahoo.com
Celular: 997802211
Dr. Guillermo Valdez Yañez.
Lima 15 de Noviembre del 2009.
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